INSUFICIENȚA CARDIACĂ

Termenul de insuficiență cardiacă desemnează incapacitatea inimii de a asigura o circulație adecvată a sângelui în organism. Aceasta se produce frecvent în boli cardiace care împiedică inima să pompeze o cantitate suficientă de sânge oxigenat către organe și țesuturi. Există și cazuri în care capacitatea inimii de a pompa sânge este normală, însă reumplerea inimii cu sângele care se întoarce de la organe se face cu dificultate. Mai rar, inima în sine este complet "sănătoasă", dar necesarul de oxigen al organelor este atât de mare încât inima nu îl poate asigura, în ciuda creșterii debitului de sânge pompat peste valorile normale (insuficiență cardiacă cu debit crescut; poate apărea, de exemplu, la pacienții cu hipertiroidism).

Insuficiența cardiacă nu este o boală propriu-zisă, ci un sindrom, adică o combinație de semne și simptome care pot apărea în evoluția mai multor boli cardiace, atunci când acestea sunt suficient de avansate încât să împiedice funcționarea eficientă a inimii.

Bolile inimii care duc la insuficiență cadiacă pot afecta:
- mușchii inimii, în special pe cei ai ventriculului stâng (cardiomiopatii), împiedicând pomparea eficientă a sângelui sau, mai rar, umplerea suficientă cu sânge a ventriculului datorită grosimii și rigidității crescute a pereților lui (vezi și articolul "Cardiomiopatiile")
- valvele inimii (valvulopatii), împiedicând circulația normală a sângelui prin inimă sau între inimă și vasele mari (vezi și articolul "Valvulopatiile")
- "foițele" care acoperă inima (pericardite), îngroșarea acestor foițe sau acumularea de lichid între ele împiedicând "destinderea" și umplerea normală a inimii cu sânge (vezi și articolul "Pericarditele")
- arterele inimii (cardiopatia ischemică) - aportul insuficient de oxigen la mușchiul inimii și în special prezența unui infarct miocardic în antecedente afectează funcția de pompă a inimii (vezi și articolul "Cardiopatia ischemică")
- sistemul electric al inimii (tulburările de ritm cardiac și în special fibrilația atrială) - inima se contractă prea repede sau prea lent (și în cazul fibrilației atriale neregulat), pompând ineficient (vezi și articolul "Fibrilația atrială")

Observăm că practic orice afecțiune a inimii poate duce la insuficiență cardiacă. În plus, hipertensiunea arterială, prin "barajul" pe care îl pune în calea ejecției sângelui și prin îngroșarea mușchilor ventriculului stâng pe care o determină, constituie o cauză frecventă de insuficiență cardiacă. De asemenea, bolile pulmonare cresc presiunea în artera pulmonară, punând un baraj în calea ejecției sângelui din ventriculul drept și determinând insuficiență cardiacă dreaptă. 

Ce se întâmplă în insuficiența cardiacă?

În prima fază, inima devine incapabilă să asigure necesarul de sânge oxigenat al țesuturilor. Organismul încearcă să corecteze această situație, "biciuind" inima prin mecanisme nervoase și hormonale complexe; în plus, reține mai multă apă la nivelul rinichilor, în încercarea de a crește debitul de sânge la țesuturi. 

Inițial aceste mecanisme de compensare pot fi eficiente, însă în timp inima suprasolicitată devine și mai ineficientă, iar excesul de apă reținut de organism se acumulează în țesuturi. Se ajunge la un cerc vicios, în care organismul activează tot mai mult sistemele compensatoare, agravând de fapt insuficiența cardiacă.

Pacientul tipic cu insuficiență cardiacă obosește ușor la efort (fatigabilitate), datorită debitului de sânge insuficient care ajunge la mușchi. El acuză lipsă de aer (dispnee) și chiar tuse, inițial la efort ulterior și noaptea, datorită acumulării apei în plămâni, care nu se mai pot destinde. Poate resimți palpitații, datorită tulburărilor de ritm cardiac.
Acumularea de apă în organe și țesuturi definește insuficiența cardiacă congestivă - membrele inferioare se umflă, inițial la nivelul gleznelor, ulterior al gambelor și chiar coapselor (edeme), iar ficatul se mărește (hepatomegalie) producând senzația de "balonare". În timp retenția de apă se poate generaliza, apa acumulându-se inclusiv între foițele care acoperă plămânii (colecție pleurală), inima (colecție pericardică) sau organele intraabdominale (ascită); vorbim atunci de anasarcă (insuficiență cardiacă congestivă generalizată). 

Apa din organism respectă, desigur, legea gravitației. De aceea edemele apar inițial la membrele inferioare, care sunt zona cea mai "declivă" a corpului. La bolnavii imobilizați la pat ele apar în general în zonele de contact cu patul. 

La fel se explică și dispneea nocturnă: în timpul nopții, datorită poziției corpului, se acumulează mai multă apă la nivelul plămânilor. Pacienții simt nevoia să se ridice din pat, poziție în care respiră mai ușor (ortopnee).

Am vorbit până aici de simptomele insuficienței cardiace cronice, cu evoluție îndelungată și agravare progresivă în lipsa tratamentului. Uneori însă insuficiența cardiacă apare brusc (insuficiență cardiacă acută), ca în cazul unui infarct miocardic acut. Alteori pacienți cu insuficiență cardiacă veche se prezintă în urgență pentru agravarea recentă a simptomelor (insuficiență cardiacă cronică acutizată). 

Manifestarea cea mai severă a  insuficienței cardiace acute/cronice acutizate este edemul pulmonar acut, în care pacientul simte o lipsă intensă de aer datorită acumulării masive de apă în plămâni (inclusiv în alveolele pulmonare); acesta poate fi fatal în lipsa tratamentului.


Tratamentul insuficienței cardiace

Insuficiența cardiacă fiind un sindrom, produs de o anumită boală cardiacă (vezi mai sus), tratamentul trebuie să se adreseze atât insuficienței cardiace în sine cât și bolii primitive care a produs-o. Uneori, tratamentul bolii inițiale poate duce la dispariția insuficienței cardiace (de exemplu protezarea valvulară la pacienții cu valvulopatii), alteori afecțiunea inițială nu este vindecabilă, necesitând tratament de durată în paralel cu tratamentul adresat insuficienței cardiace (de exemplu aspirină și tratament de reducere a colesterolului la pacienții cu cardiopatie ischemică).

Tratamentul insuficienței cardiace propriu-zise se poate împărți în tratament simptomatic și tratament care crește supraviețuirea.
Tratamentul simptomatic include în principal diureticele (care elimină excesul de apă din organism) și digoxinul (care stimulează funcția de pompă a inimii). Aceste medicamente pot determina o ameliorare rapidă a simptomelor, dar nu influențează în general supraviețuirea pacienților, iar efectele lor se pot reduce în timp.
Tratamentul care crește supraviețuirea combate mecanismele nervoase și hormonale complexe prin care organismul încearcă să compenseze funcția ineficientă a inimii, și care pe termen lung au efecte detrimentale (vezi mai sus). Principalele medicamente incluse aici sunt β-blocantele (ex. metoprolol), inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (ex. ramipril), sartanii (ex. candesartan) și antialdosteronicele (ex. spironolactonă). Un preparat nou apărut în această categorie este LCZ696 (o combinație de două molecule, sacubitril și valsartan, având denumirea comercială Entresto). 

Aceste medicamente cresc supraviețuirea pacienților; ele produc și ameliorarea simptomelor, însă nu imediat ca și diureticele, ci în timp mai îndelungat.

Pe lângă tratamentul medicamentos este important ca pacienții cu insuficiență cardiacă să respecte câteva recomandări simple care țin de stilul de viață, ca: reducerea consumului de sare și evitarea abuzului de alcool; evitarea eforturilor fizice mari (însă activitatea fizică regulată e încurajată, în limita toleranței individuale); evitarea situațiilor care pot agrava insuficiența cardiacă, cum ar fi infecțiile respiratorii (se recomandă vaccinare antigripală anuală).

Dispozitivele implantabile se utilizează în general în stadii avansate ale insuficienței cardiace. Aici sunt incluse tratamentul de resincronizare cardiacă (urmărește normalizarea secvenței de contracție a pereților ventriculului prin stimularea electrică a inimii) și defibrilatorul implantabil (protejează de moarte subită pacienții cu risc crescut de tulburări de ritm cardiac - în momentul apariției unei aritmii administrează un șoc electric care repune inima în bătăi normale). Ambele tratamente presupun implantarea unui dispozitiv (sursă) sub piele, la nivelul toracelui (mai jos de claviculă), de la care pornesc una sau mai multe sonde introduse pe calea venelor până în inimă. Frecvent se utilizează dispozitive unice capabile să îndeplinească ambele funcții (resincronizare și defibrilare).

Transplantul cardiac rămâne ultima soluție terapeutică, la pacienții la care tratamentele enumerate mai sus eșuează.